Cannabis - Medikament oder Droge?
Als Therapeutikum darf Cannabis gemäß des Urteils vom Bundesverfassungsgericht (AZ: 2 BvR 2382 bis 2389/99, v. 20.01.2000) in Ausnahmefällen bei schweren neurologischen Erkrankungen wie Epilepsie oder Migräne aber auch viralen Krankheiten wie HIV oder Hepatitis eingesetzt werden. Jedoch ist die Diskussion um die Hanfpflanze, aus deren Inhaltsstoffen die Drogen Haschisch und Marihuana in vollem Gange und zu einem Politikum geworden. Hintergrundinformationen können helfen, die Debatte zu versachlichen. Prof. Dr. med. Udo Schneider, von der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie von der Medizinischen Hochschule Hannover äußert sich in einem Interview zur Frage: Cannabis: Medikament oder Droge?
1. Cannabis wird aus Hanfpflanzen gewonnen. Welche Arten (Sorten) gibt es und wie unterscheiden sich diese im Hinblick auf Verwendbarkeit als Medikament bzw. Droge?
Prof. Schneider: Zu
Die Gattung Cannabis zählt gemeinsam mit Humulus (Hopfen) zur Familie der Cannabaceae (syn. Cannabinaceae). Die Gattungsgliederung wird unterschiedlich vorgenommen, sodass sich ohne deren Kenntnis erhebliche Unklarheiten im Hinblick auf Identifizierung ergeben können. Einerseits wird bei dieser Gattung von mehreren Arten (Cannabis sativa L., Cannabis indica LAM, selten auch Cannabis ruderalis) ausgegangen und andererseits nur von einer Sammelart (Cannabis sativa L mit mehreren Unterarten). Die Untergliederung der Sammelart in Unterarten (Subspecies) ist ebenfalls nicht einheitlich, z.B. Cannabis sativa L. spp. indica (zur Drogengewinnung geeignete Pflanzen) und Cannabis sativa L. spp. sativa (Fasern- und Öl-liefernde Sorten).
Faserhanf darf im Gegensatz zum Drogenhanf nur einen geringen Anteil an THC enthalten. Ob überhaupt in morphologischer und chemischer Hinsicht echte, genetisch fixierte Varietäten im Hinblick auf die Unterscheidung Faserhanf bzw. Drogenhanf unterschieden werden können ist umstritten.
2. Zu welcher pharmakologischen Wirkstoffklasse zählt Cannabis?
Prof. Schneider Zu 2.
Bislang sind 400-500 Inhaltstoffe in der Pflanze Cannabis sativa charakterisiert, von denen mit Ausnahme der Cannabinoide ein großer Teil auch in anderen Pflanzen vorkommt. Wesentliche Inhaltsstoffe aus dem Sekundärstoffwechsel von Cannabis sativa sind in den oberirdischen Pflanzenteilen die Cannabinoide (mehr als 60 bislang bekannt, Einteilung in 10 verschiedene Typen). Die Pflanze enthält außerdem ein ätherisches Öl. Der Gehalt des durch Wasserdampfdestillation gewonnenen ätherischen Öls beträgt bezogen auf die luftgetrocknete Droge 0,1-0,3%. Cannabinoide machen davon nur einen geringen Teil aus.
Bei den Cannabinoiden handelt es sich um relativ lipophile, stickstoffreiche, meist phenolische Verbindungen (21C Terpene).
3. Wo kommt Cannabis zum Einsatz in der angewandten Medizin und der medizinischen Forschung? Welche weiteren Einsatzmöglichkeiten gäbe es, die noch nicht erschlossen wurden aufgrund der Kontroversität eines Einsatzes?
Prof. Schneider Zu 3.
Zum Einsatz kommen Cannabinoide u.a. bei Übelkeit und Erbrechen (Chemotherapie/HIV-Wasting Syndrome), Multiple Sklerose, Schmerzen, bestimme Bewegungsstörungen wie Gilles de la Tourettesyndrome. Es besteht jedoch nur eine Zulassung für die erstgenannten Symptome.
Synthetische Cannabinoide werden in klinischen Studien u.a. eingesetzt bei schweren Schädel-Hirntraumata (HU 211), bei Schmerzen (CT-3).
Weitere interessante Indikationsgebiete von synthetischen Cannabinoiden (Agonisten und Antagonisten am CB1-Rezeptor) sind z.B. die Rückfallprophylaxe bei Alkoholabhängigkeit, Gewichtsreduktion bei Fettleibigkeit, Neuroprotektion).
4. Wie stark ist die Suchtwirkung von Cannabis? Wie wird es von Konsumten i.d. R. angewendet?
Prof. Schneider Zu 4.
Cannabisprodukte (Haschisch, Marihuana, Cannabis-Harz etc.) werden in der Regel in selbstgedrehten Zigaretten, sogenannten Joints oder Pfeifen (Purpfeife, Wasserpfeife) geraucht. Unter Jugendlichen ist eine verbreitete Inhalationsform, das sogenannte „Eimer-Rauchen“. Die orale Applikation von Cannabis (Tee, Kekse etc.) weniger verbreitet als die inhalativen Formen. Wird Cannabis inhaliert, so tritt der Cannabis-Rausch innerhalb von wenigen Minuten auf. Nach oraler Aufnahme von Cannabinoiden tritt die Rauschwirkung in der Regel erst nach ca. 30 Minuten ein und kann in Einzelfällen mit bis zu mehreren Stunden Verzögerung einsetzen.
Nach epidemiologischen Arbeiten betreibt die überwiegende Mehrheit aller Cannabis-Konsumenten einen gleichzeitigen Nikotin-Konsum, aber keinen Konsum anderer illegaler Substanzen. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass Cannabis-Konsumenten in spezifischen Jugendszenen eine vergleichsweise hohe Prävalenz des Konsums von Alkohol, Ecstasy und anderen „Party-Drogen“ aufweisen und dass die Prävalenz des Konsums anderer illegaler Drogen mit der Frequenz des Cannabis-Konsums steigt. In einer neuseeländischen Longitudinalstudie (Geburt bis 21. Lebensjahr) wies die Mehrzahl der Cannabis-Konsumenten (63%) keinen Konsum anderer illegaler Drogen auf, aber 99% aller Konsumenten illegaler Drogen hatten auch Cannabis konsumiert. Dabei war ein hochfrequenter Cannabis-Konsum mit dem Konsum anderer illegaler Drogen assoziiert .
In der Diskussion um die gesundheitlichen Risiken des Cannabiskonsums wird immer die Schrittmacherfunktion von Cannabis für den Beginn einer Drogenkarriere bzw. für den Konsum „härterer“ Drogen angeführt. Bislang gibt es jedoch keine Longitudinalstudie, die den Einfluss von Kontext- und biologischen Variablen sicher ausschließen konnte. Es gibt jedoch eine Reihe von tierexperimentellen Daten, die zeigen, dass es eine Interaktion zwischen dem endogenen Opioidsystem und dem endogenen Cannabinoidsystem gibt. So konnte bei CB1-knock-out Mäusen gezeigt werden, dass die positiven Verstärkereigenschaften von Morphin reduziert waren. Opiatabhängige Tiere, denen SR141617A, ein CB1-Rezeptor-Antagonist appliziert wurde, wiesen Opiatentzugssymptome auf.
Kürzlich wurde eine Zwillingsstudie publiziert, in der gezeigt werden konnte, dass Jugendliche, die bis zum Alter von 17 Jahren mit dem Konsum von Cannabis beginnen, ein um 2.1 bis 5.2-fach erhöhtes Risiko haben, von anderen Drogen bzw. Alkohol abhängig zu werden. Problematisch an dieser Studie war jedoch, dass die Daten retrospektiv erhoben wurden und die Autoren letztendlich nicht ausschließen konnten, dass das erhöhte Risiko „peer-group“ induziert war und nicht spezifisch durch Cannabis hervorgerufen wurde.
5. Welche Wirkung hat die DROGE Cannabis auf die menschliche Psyche?
Prof. Schneider Zu 5.
Seit Jahrzehnten ist bekannt, dass nach Konsum besonders hoher Mengen von Cannabis psychotische Zustände zu beobachten sind. Bereits 1933 beschrieb Stringaris die durch Haschisch induzierten psychotischen Störungsbilder. Die klinische Symptomatik der Cannabis induzierten Psychose ähnelt dabei, dem Krankheitsbild einer schizophrenen Psychose mit zeitweise massiven Angstzuständen und wahnhaften Elementen, selten auch illusionären Verkennungen bis hin zu optischen Halluzinationen. Psychotische Zustandsbilder nach Cannabis-Konsum sind vielfach beobachtet worden, wobei Schweregrad, Dauer und Häufigkeit der psychotischen Symptome von kulturellen und persönlichkeitsspezifischen Faktoren sowie von der Frequenz und Intensität des Cannabis-Konsums abhängen.
Transiente psychotische Episode (Intoxikationspsychose): Unter diesem Krankheitsbild sollen psychotische Symptome eingeordnet werden, die nicht länger als 48 Stunden andauern. Eine neuere prospektive epidemiologische Erhebung aus Australien konnte zeigen, dass psychotische Symptome bei chronischen Cannabis-Konsumenten bei etwa 1,2 % der untersuchten Personen zum Zeitpunkt der Stichprobe nachweisbar waren.
Länger anhaltende assoziierte psychotische Episoden (Cannabis assoziierte Psychose): Um dieses Krankheitsbild zu diagnostizieren, muss die Symptomatik länger als 48 Stunden andauern und unmittelbar während oder innerhalb von zwei Wochen nach dem letzten Cannabisgebrauch auftreten. Im Sinne des Vulnerabilitäts-Stress-Modells schizophrener Psychosen muss davon ausgegangen werden, dass akute oder wesentlich häufiger und wahrscheinlicher chronischer Cannabis-Konsum bei vulnerablen Personen im Sinne eines Stressors zu verstehen ist, der eine längeranhaltende Cannabis assoziierte psychotische Episode mitbedingen kann. Diagnostisch ist bei diesen Störungen eine differenzierte zeitliche Erfassung des Substanzkonsums im Verhältnis zum prodromalen Symptomen einer schizophrenen Psychose und der aktuelle Nachweis von Delta-9-THC und seinen Metaboliten relevant, um eine genaue diagnostische Einschätzung und Differenzierung gegenüber anderen psychotischen Störungen zu ermöglichen.
Auch nach dem Konsum von Cannabis sind wie bei anderen Halluzinogenen sogenannte Flashbacks beschrieben worden, die auch längere Zeit nach dem letztmaligen Konsum auftreten können. Die Auslösefaktoren für Flashbacks sind unklar. Diskutiert werden psychologische Faktoren wie emotionaler Stress oder sogenannte Schlüsselreize. Eine sichere Aussage zur Prävalenz von Flashbacks nach Cannabis-Konsum sind nicht möglich, da die Operationalisierung des Begriffs Flashback nur unzureichend ist.
Das sogenannte amotivationale Syndrom geht mit Lethargie, verflachtem Affekt, Passivität und mangelndem Interesse einher. Inwieweit dieses Syndrom ein Spezifikum für Cannabis-Konsum ist, konnte bislang nicht eindeutig geklärt werden. Diskutiert werden auch chronische Intoxikationszustände, Defektzustände von Schizophrenen, Subsyndrome depressiver Erkrankungen oder Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen, die gleichzeitig Cannabis konsumieren. Die komorbide Störung wäre dann Ursache des o.g. Symptomkomplexes, der lediglich von dem Cannabiskonsum überdeckt würde.
Durch eine Vielzahl von Studien konnte gezeigt werden, dass bei akutem Cannabis-Konsum kognitive Funktionen, insbesondere Gedächtnis- und Aufmerksamkeitsfunktionen, beeinträchtigt werden. Untersuchungen kognitiver Funktionen bei Cannabis-Konsum werden dadurch erschwert, dass die Funktionseinschränkung intra- und interindividuell sehr variabel sind. In der Regel sind die Beeinträchtigungen kognitiver Funktionen nach akutem Cannabis-Konsum binnen 48 Stunden abgeklungen. Das Maximum der Funktionseinschränkungen korreliert mit dem Maximum der Delta-9-THC Plasmakonzentration.
Bei chronischen Cannabis-Konsumenten (mehr als 10jähriger täglicher Konsum) finden sich in wissenschaftlichen Untersuchungen bis zu drei Wochen nach Absetzen des Cannabis-Konsums noch eingeschränkte kognitive Funktionen. Unklar ist, ob diese eingeschränkten kognitiven Funktionen länger als drei Wochen nach dem Absetzen von Cannabis persistieren oder ob es zu einer restitutio ad integrum kommt.
In einer klinischen Untersuchung von 99 Probanden mit Cannabiskonsum in der Vorgeschichte konnte gezeigt werden, dass früher Beginn (vor dem 16. Lebensjahr) mit einer Beeinträchtigung von Aufmerksamkeitsfunktionen einhergeht. Auch aus tierexperimentellen Studien ist bekannt, dass die Applikation von Cannabinoiden bei heranwachsenden Tieren zu kognitiven Beeinträchtigen führt, während die Gabe bei adulten Tieren keine messbaren Veränderungen zur Folge hatte. In Bezug auf kognitive Beeinträchtigungen scheint somit neben der Frequenz, der Intensität, etc. auch der Beginn des Cannabiskonsums von entscheidender Bedeutung zu sein.
6. Welche physiologischen Nebenwirkungen sind bekannt?
Prof. Schneider Zu 6.
Bei chronisch inhalierenden Cannabis-Konsumenten finden sich gehäuft chronische Bronchitiden, Karzinome im Respirationssystem und reversible Beeinträchtigungen der Spermiogenese. Inwieweit Cannabis-Konsum bei Schwangeren fetale und embryonale Missbildungen induziert ist unklar. Todesfälle durch reine Cannabis-Intoxikationen sind bis heute nicht bekannt .
7. Wie beurteilen Sie als Suchtmediziner persönlich die Gefährlichkeit der "weichen" Droge Cannabis als Einstiegsdroge zu "härteren" Drogen wie Kokain oder Heroin? Wie ist Ihr Urteil zu Cannabis als Therapeutikum?
Sollte Cannabis für medizinische Zwecke generell von der Ausnahmepflicht befreit werden?
Sollten "weiche" Drogen wie Cannabis, Haschisch oder Marihuana weiterhin so streng dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen wie bisher, oder ist ein differenzierterer Umgang mit solchen Drogen - auch im Vergleich zu der viel schlimmeren Wirkung der legalen Droge Alkohol - erforderlich, um nicht zu einer steten Kriminalisierung von Konsumenten dieser "weichen" Drogen zu führen?
Prof. Schneider
Nach der bisherigen Datenlage ist es unklar, inwieweit Cannabis als Substanz den Konsum härterer Drogen wie Kokain oder Heroin fördert. Solange dies unklar ist und Cannabis erhebliche Auswirkungen auf die psychische Gesundheit haben kann, sollte Cannabis weiter dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen.
Aus neurobiologischer/pharmakologischer Sicht sind Unterschiede zu erwarten, ob der Cannabiskonsum von Erwachsenen bzw. von Kindern/Jugendlichen durchgeführt wird. Das Gehirn Jugendlicher bzw. Kinder ist noch nicht ausgereift. Aus diesen Gründen sind in diesem Alter mehr Schäden zu erwarten als beim Cannabiskonsum von Erwachsenen.
Aus meiner Sicht sollte Cannabis nicht legalisiert werden, auch wenn für Jugendliche schwer nachzuvollziehen ist, dass Drogen wie Alkohol und Nikotin in unserer Gesellschaft legal sind, der Konsum von Cannabis aber illegal ist. Andererseits sollte aber eine Kriminalisierung der Cannabis-user nicht erfolgen.
Aus Studien ist bekannt, dass sich Jugendliche durch die Kriminalisierung (Staatsanwaltschaft, Polizei etc.) nicht davon abschrecken lassen, Cannabis zu konsumieren. Mehr Aufklärung über mögliche Folgen des Konsums von Cannabis ist erforderlich.
Cannabis ist eine Droge und gleichzeitig auch ein Therapeutikum: Diese beiden Aussagen dürfen nicht miteinander vermischt werden, sondern müssen getrennt und eigenständig betrachtet und diskutiert werden. Da Cannabinoide potentiell als Therapeutika in Frage kommen (siehe oben), sollten sie als solche auch untersucht bzw. zugelassen werden. Cannabinoide dürfen von der Therapie nicht ausgeschlossen werden, „nur“ weil sie auch als Drogen missbraucht werden können. Es käme niemand auf den Gedanken, z.B. Opiate aus der Schmerztherapie zu verbannen, „nur“ weil es in Deutschland ca. 100.000-150.000 Abhängige von illegalen Drogen wie z.B. Heroin gibt.
Herr Prof. Schneider, vielen Dank für das Interview
Erstveröffentlichung in Pharmazeutischen Zeitung in 2004
Autor: Dr. H.-P. Bustami
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